Каким образом страховые медицинские организации контролируют качество медицинской помощи застрахованным гражданам

Страховые медицинские компании довольно регулярно применяют санкции к медицинским организациям за некачественно оказанную  медицинскую помощь гражданам. При создании в стране системы обязательного медицинского страхования в 1993 году страховые медицинские организации (СМО) рассматривались в основном как финансовой посредник между больницами и территориальными фондами ОМС. Сегодня же они не только оплачивают больницам медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам, но и выполняют еще одну важную функцию – контроль качества медицинской помощи. То есть медицинские страховщики обладают полномочиями по применению санкций к медицинским организациям за выявленные нарушения при лечении пациентов.

Функции СМО прописаны ФЗ № 326 от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Статьей 40 этого закона предусмотрено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, проводится в соответствии со специальным Порядком. В настоящее время действует Порядок, утвержденный Приказом Минздрава РФ № 231н от 19.03.2021 г.

Страховые медицинские компании осуществляют контроль путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) осуществляется врачом-экспертом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС. Задача МЭЭ – установление соответствия фактических сроков и объемов медицинской помощи, предъявленных больницей к оплате, записям в первичной и учетно-отчетной медицинской документации. При проведении МЭЭ эксперт имеет право отправить вызывающий сомнения случай лечения на следующий этап – экспертизу качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи. Включает оценку своевременности и объемов оказания медпомощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, а также степени достижения запланированного результата. ЭКМП в обязательном порядке подлежат все летальные случаи и ряд других оснований, прописанных в Порядке проведения экспертиз. ЭКМП проводит эксперт качества – это сертифицированный врач со стажем работы не менее десяти лет и подготовкой по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в единый реестр экспертов качества.

ЭКМП проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н, порядков, стандартов оказания медпомощи и методических рекомендаций.

По результатам экспертиз при выявлении нарушений качества медицинской помощи страховая компания применяет к медицинским организациям санкции – неоплату или неполную оплату затрат на оказание медпомощи и штраф.  Их размеры определены Правилами ОМС (приказ №108н от 28.02.2019г.) и Тарифным соглашением.

В  соответствии с действующим законодательством, 85% сумм от наложенных на больницы штрафов страховая компания возвращает в  Фонд ОМС. Оставшиеся  поступают в распоряжение СМО и используются на расходы на ведение дел: на выплаты внештатным экспертам по гражданско-правовым договорам, транспортные, канцелярские расходы и т.д.

Кроме того, страховые медицинские организации активно работают с жалобами застрахованных лиц.

Так, в 2022 году в отдел защиты прав застрахованных Челябинского филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» (АО) поступило 385 письменных обращений от граждан. В том числе количество непосредственно жалоб застрахованных лиц составило 298, или 77,5 % от общего числа письменных обращений.

Наибольшее количество письменных обращений было зарегистрировано в первом квартале – 173 (45% от общего количества за год). Все они являлись жалобами. В последующие кварталы наблюдалось снижение письменных обращений/жалоб. Наряду с этим был отмечен рост письменных обращений за консультациями по вопросам обязательного медицинского страхования.

Так, во втором квартале - письменных обращений поступило 78 (около 20% от года), из них жалоб - 63. На 15 письменных обращений за консультацией даны разъяснения и вопрос, волнующий застрахованного, был решен. В третьем квартале поступило 76 письменных обращений (около 20% от года), из них жалоб - 25. Число обращений за консультацией увеличилось максимально – до 51. В четвертом квартале поступило 58 письменных обращений (около 15% от года), из них жалоб - 37. Число письменных  обращений за консультацией  составило 21.

В отделе защиты прав застрахованных Челябинского филиала СМК «АСТРАМЕД-МС» отметили, что в прошедшем году наметилась тенденция к снижению количества письменных жалоб и обращений. Это  является результатом как более профессиональной работы с устными обращениями застрахованных на уровне Контакт-центра страховой компании, так и более качественного взаимодействия с гражданами самого отдела  защиты прав застрахованных - многие вопросы по оказанию медицинской помощи специалисты урегулировали без подачи пациентами жалоб. Наконец, положительно повлиял на динамику письменных обращений и рост обращений за консультацией, что позволило оперативно решать вопросы, волнующие  застрахованных. Общее число вопросов-консультаций к концу года составило без малого четверть всех письменных обращений в Челябинский филиал СМК «АСТРАМЕД-МС».

Создана: 25.01.2023  |  Просмотров: 2372  |  Автор: Администратор